Treinongeval Stavoren door gebrekkige aandacht voor veiligheid

13 september 2011 Actueel

(tekst: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Het treinongeval in Stavoren in juli 2010 is veroorzaakt door gebrekkige aandacht voor veiligheid bij de betrokken bedrijven. Dat blijkt uit het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, dat vandaag is gepresenteerd. Zo heeft ProRail als opdrachtgever van de onderhoudswerkzaamheden verzuimd voldoende veiligheidseisen te stellen aan de verschillende aannemers. Het onderzoek schetst een ontluisterend beeld van de beheersing van de veiligheidsrisico’s.

Bij het ongeval in Stavoren op 25 juli 2010 reed een werktrein door een stootjuk, ramde een lege tankauto en vernielde een winkel in watersportartikelen. Uit het onderzoek van de Raad is gebleken dat het ongeval is veroorzaakt doordat de machinist een sein, een bord in plaats van een lichtsein, niet opvolgde en het ATB-systeem niet functioneerde. Dat kwam doordat de machinist een beperkte wegbekendheid had, er zich meerdere mensen in de cabine bevonden, het ATB-systeem van de trein niet correspondeerde met het ATB-systeem van de spoorbaan, er fouten in een werktekening zaten en bepaalde hectometerbordjes langs het spoor ontbraken. Verder merkt de Raad op dat de risicobeheersing werd overgelaten aan een onderaannemer, zonder dat er goede afspraken waren over de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen.

De achterliggende factoren bij het ongeval in Stavoren zijn niet uniek. De Raad constateert dat een aantal van de gesignaleerde veiligheidsrisico’s zich ook bij andere overbrengingsritten met zelfstandig rijdende onderhoudsmachines voordoet. Volgens de Onderzoeksraad is dit te wijten aan de wijze waarop de betrokken bedrijven met vervoersbewegingen van deze onderhoudsmachines omgaan. Ze worden beschouwd als ‘gewone’ treinritten waarvoor geen extra beveiligingsmaatregelen nodig zijn, terwijl er wel degelijk sprake kan zijn van andere risico’s of combinaties van risico’s.

Onjuiste taakopvatting
De Raad is van mening dat een onjuiste taakopvatting heeft meegespeeld bij de gebrekkige risicobeheersing. Ten eerste hebben de betrokken bedrijven zich bij het beheersen van de risico’s beperkt tot de maatregelen die specifiek waren voorgeschreven. Zij gaven daarmee slechts beperkt invulling aan de zorgplicht die – zowel volgens de Spoorwegwet als de Arbowet – op hen rust. Ten tweede ziet de Onderzoeksraad een spilfunctie voor ProRail bij het beheersen van de risico’s bij overbrengingsritten van zelfstandig rijdende onderhoudsmachines. ProRail is infra-beheerder en tevens opdrachtgever voor de onderhoudswerkzaamheden, waarvan de overbrengingsritten deel uitmaken. Vanuit die twee verantwoordelijkheden had ProRail naar het oordeel van de Raad sturend en corrigerend moeten optreden.

ProRail heeft aangegeven zich niet verantwoordelijk te achten voor de operationele veiligheidsrisico’s bij de bewuste ritten van onderhoudsmachines. De Onderzoeksraad is echter van oordeel dat ProRail als opdrachtgever van de onderhoudswerkzaamheden ook verantwoordelijkheid heeft voor de beheersing van de veiligheidsrisico’s bij de aan- en afvoer van het onderhoudsmaterieel. ProRail dient optimaal bij te dragen aan de beheersing van die veiligheidsrisico’s en de andere bedrijven op hun aandeel aan te spreken. De Onderzoeksraad weet zich hierbij gesteund door de Spoorwegwet en de beheersconcessie, die ook voor ProRail een zorgplicht voor de veiligheid van het spoorverkeer bevatten.

Na het ongeval bij Stavoren hebben de betrokken bedrijven, het ministerie van Infrastructuur en Milieu en de Inspectie Verkeer en Waterstaat diverse maatregelen getroffen ter (betere) beheersing van de veiligheidsrisico’s die bij dat ongeval aan de orde waren. De Raad vindt dat deze maatregelen, alsook de eventueel andere noodzakelijke ingrepen, met voortvarendheid moeten worden uitgevoerd. De Raad is van mening dat ProRail hierin het voortouw moet nemen.

ATB-Systeem: automatisch treinbe�nvloedingsysteem

http://www.onderzoeksraad.nl